1、工傷索賠申請書申請人：XXX，男，漢族，X年X月X日出生身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX工作單位：XXXXXX住址：XXXXXXXX電話：XXXXXXXXXX被申請人：XXX地址：XXXXXXXX法定代表人：XXX電話：XXXXXXXXXX仲裁請求：裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)X元。

2、工傷鑒定申請人為X級傷殘，平均工資為X元/月，申請人住院X天，停工留薪X月，XXXX年XX月XX日入職至XXXX年XX月XX日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：工傷鑒定費(fèi)用為：XXXX元2、一次性傷殘補(bǔ)助金為：X月*X元/月=X元3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：X月*X元/月=X元4、一次性傷殘補(bǔ)助金為：X月*X元/月=X元5、住院伙食補(bǔ)助為：X天*X元/天=X元6、住院護(hù)理費(fèi)為：X天*X元/天=X元7、停工留薪為：X月*X元/月=X元8、交通費(fèi)：XXXX元9、住宿費(fèi)：XXXX元10、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：X月*X元/月=X元事實(shí)與理由：XXXX年XX月XX日XX分左右，員工XX在XX工作時(shí)，不慎XXXXXXXX。

3、當(dāng)天送入XXXXX醫(yī)院進(jìn)行救治，XXXX年XX月XX日辦理了，共住院XX天。

(資料圖片)

4、出院診斷為：XXXXXXXX。

5、XXXX年XX月XX日長沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

6、XXXX年XX月XX日長沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

7、綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請人的請求。

8、此致XX市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申請人：XXXX年XX月XX日擴(kuò)展資料：申請工傷要帶的資料：由工傷職工所在單位填寫《勞動(dòng)鑒定申請表》，申請勞動(dòng)鑒定。

9、特殊情況下，職工可直接申請;2、提供歷次病、傷、殘醫(yī)院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調(diào)查報(bào)告及有關(guān)材料;屬職業(yè)病的，需持衛(wèi)生部門授權(quán)的職業(yè)病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有說服力的證明等報(bào)勞動(dòng)鑒定委員會(huì);3、勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)認(rèn)真審定申請及附件材料，對資料不全或情況不明的不予受理;4、對符合條件的，統(tǒng)一安排鑒定，并把鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)、人員提前通知企業(yè)及有關(guān)人員;5、勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)委托符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者聘請有鑒定資格的醫(yī)生組成專家組對被鑒定人員進(jìn)行喪失勞動(dòng)能力的醫(yī)學(xué)診斷;6、專家組對傷殘、病殘職工的狀況，寫出定性、定量的診斷意見，由勞動(dòng)鑒定委員會(huì)確定傷病或傷殘等級，并發(fā)給等級證明書。

10、勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)將鑒定結(jié)果及時(shí)通知企業(yè)和被鑒定的職工;7、職工對勞動(dòng)鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論不服的，可以向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)鑒定委員會(huì)辦公室申請復(fù)查;對復(fù)查結(jié)論不服的，可以向上一級勞動(dòng)鑒定委員會(huì)申請重新鑒定。

11、復(fù)查鑒定最終結(jié)論由省級勞動(dòng)鑒定機(jī)構(gòu)作出。

12、工傷職工及其家屬因申報(bào)工傷與用人單位發(fā)生爭議的，按照勞動(dòng)爭議的有關(guān)規(guī)定辦理;與勞動(dòng)行政部門或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生爭議的，按照行政復(fù)議和行政訴訟的有關(guān)法律、法規(guī)辦理。

13、參考資料來源：百度百科-工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。

14、遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請時(shí)限可以適當(dāng)延長。

15、工傷索賠申請書范本：申請人：×××，男，漢族，×年×月×日出生身份證號(hào)：×××××××××××××××工作單位：××××××××××××住址：××××××××××××電話：××××××××被申請人：×××××××××地址：×××××××××法定代表人：×××電話：××××××××仲裁請求：裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)　元。

16、工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元／月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：工傷鑒定費(fèi)用為：2、一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月＊×元／月＝×元3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月＊×元／月＝×元4、一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月＊×元／月＝×元5、住院伙食補(bǔ)助為：×天＊×元／天＝×元6、住院護(hù)理費(fèi)為：×天＊×元／天＝×元7、停工留薪為：×月＊×元／月＝×元8、交通費(fèi)：9、住宿費(fèi)：10、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月＊×元／月＝×元事實(shí)與理由：×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。

17、當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。

18、出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

19、×年×月×日長沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

20、×年×月×日長沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

21、綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請人的請求。

22、此致市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申請人：年　月　日工傷賠償仲裁申請書包括員工姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，工作單位名稱、地址和法人及主要負(fù)責(zé)人的姓名等。

23、同時(shí)還需要寫明申請勞動(dòng)仲裁的理由原因。

24、最后是掌握的證據(jù)有哪些，證據(jù)來源的說說明等。

25、擴(kuò)展資料：填寫工傷賠償申請書應(yīng)該注意事項(xiàng)：填寫工傷賠償申請書時(shí)應(yīng)該明確寫清遭遇工傷單位的名稱和住址，如果企業(yè)沒有為職工購買工傷保險(xiǎn)的話，就應(yīng)該由用人單位按照工傷保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)向職工支付相應(yīng)的賠償。

26、所以應(yīng)該在工傷賠償申請書上面注明單位的名稱和地址。

27、2、寫清楚單位。

28、比如在工程行業(yè)行業(yè)中，很多工程都是經(jīng)過層層轉(zhuǎn)包的，所以工人只知道工頭是誰，根本不知道自己是為哪個(gè)單位在工作，而在這個(gè)時(shí)候發(fā)生工作，如果不知道用人單位是誰的話，就會(huì)對工傷的認(rèn)定造成不小的麻煩。

29、3、在工傷賠償申請書上面，應(yīng)該寫明勞動(dòng)關(guān)系，并收集相應(yīng)的證據(jù)，以便勞動(dòng)保障行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定。

30、另外還需要明確工傷導(dǎo)致殘疾的等級，因?yàn)楣r償?shù)亩嗌?，很大程度上是根?jù)殘疾等級來確定的。

31、參考資料來源：人民網(wǎng)—工傷索賠如何進(jìn)入“快車道”參考資料來源：百度百科—工傷保險(xiǎn)條例工傷賠償申請書范文：申請人:陳某，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx被申請人:xxxxxxx公司法定代表人:xxxx委托代理人：有無都可請求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請人xxxxx的受傷為工傷事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。

32、陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

33、由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

34、此致xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請人:xxx二oox年xx月xx日擴(kuò)展資料：一般工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)：(一)醫(yī)療費(fèi)要求：治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

35、2、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第30條第3款。

36、3、備注：用人單位沒有參加工傷保險(xiǎn)的，不是必須到簽有服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

37、(二)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定2、要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)。

38、3、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第30條第4款。

39、(三)康復(fù)治療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

40、2、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第30條第6款。

41、3、備注：依地方規(guī)定，康復(fù)治療需經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評定。

42、參考資料：百度百科——工傷保險(xiǎn)條例出了工傷之后首先應(yīng)當(dāng)進(jìn)行工傷認(rèn)定。

43、用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請；用人單位未提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工及其直系親屬、工會(huì)組織可以于1年內(nèi)提出申請。

44、傷情相對穩(wěn)定后，如果存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，可以向設(shè)區(qū)的市級勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請勞動(dòng)能力鑒定。

45、根據(jù)傷殘鑒定的等級，按照法律的規(guī)定可申請工傷賠償，具體流程如下：向辦理機(jī)構(gòu)申辦工傷賠償，辦理機(jī)構(gòu)是用人單位至參保所在地區(qū)（縣）社保分中心或者個(gè)人至各街道、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心或者各區(qū)（縣）社保分中心。

46、符合辦理規(guī)定，辦理機(jī)構(gòu)打印《受理情況回執(zhí)》一式二份，辦事人員簽名確認(rèn)后，與辦理機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份。

47、材料不全且表示可補(bǔ)全材料，辦理機(jī)構(gòu)打印《受理情況回執(zhí)》一式二份，辦事人員簽名確認(rèn)后，與辦理機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份。

48、不符合辦理規(guī)定，辦理機(jī)構(gòu)打印《辦理情況回執(zhí)》一式二份，辦事人員簽名確認(rèn)后，與辦理機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份。

49、辦理機(jī)構(gòu)將全部材料復(fù)印后退還。

50、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條?職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。

51、遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請時(shí)限可以適當(dāng)延長。

52、用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。

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關(guān)鍵詞： 勞動(dòng)鑒定 工傷保險(xiǎn) 用人單位